Se você acompanhou as últimas notícias sobre os planos de saúde deve ter se deparado com a determinação do STJ sobre o rol taxativo, mas afinal de contas você sabe o que é isto?
É preciso entender do que se trata o rol de procedimentos da ANS para então compreender o que pode mudar de acordo com a decisão do Superior Tribunal De Justiça Do Brasil. Muito vem sendo dito sobre o assunto, mas nem sempre as explicações estão corretas.
Aqui no blog da Essencial você acompanha as últimas notícias sobre planos de saúde de forma simples para que tanto o corretor quanto você cliente conheça mais sobre os seus direitos e o que você pode fazer com o seu plano de saúde.
O que é o Rol de procedimentos da ANS?
O chamado Rol De Procedimentos e Eventos Em Saúde é uma lista de procedimentos, exames, tratamentos e consultas definidos pela ANS que devem ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde em território nacional.
Veja como uma cobertura mínima, isso significa que todos os planos devem pelo menos cobrir aqueles procedimentos da lista para continuarem atuando no mercado.
Isso aconteceu em 1999 e a lista é revisada a cada 2 anos, pois antes dessa data os planos de saúde não possuíam uma regulamentação exata e então eram muito diferentes uns dos outros.
Como o rol de procedimentos você sabe que estará assegurado com os procedimentos mais necessários para a manutenção da saúde de forma geral.
Veja como funciona o Rol taxativo
Agora que você já sabe como funciona o rol de procedimentos entenda que o rol taxativo, na verdade, vai assegurar ao seu plano de saúde que ele não será obrigado a cobrir procedimentos que estejam fora da lista da ANS.
Portanto, os procedimentos em fase experimental como cirurgias com técnicas robóticas, alguns tipos de próteses e terapias que ainda estão em estudos podem não fazer parte mais da cobertura do plano.
No entanto, vale ressaltar que o plano não é obrigado, mas se ele quiser poderá continuar cobrindo estes procedimentos que estão fora da lista.
Alguns planos de saúde já fazem isso há alguns anos incluindo, entre outras coisas, procedimentos cirúrgicos e de transplante que ainda não constam no rol.
O que irá mudar para o beneficiário
O que vai mudar principalmente para os clientes é que eles poderão cobrar do plano de saúde caso precisem de um procedimento que esteja na lista.
De acordo com a própria ANS, com um rol taxativo, as operadoras de planos de saúde não podem negar nenhum dos procedimentos que estejam na lista atualmente sob pena de terem a comercialização dos planos suspensa ou serem multadas.
Entre outros fatores, a decisão do STJ implica em uma limitação do número de sessões para doenças raras, pessoas com autismo e outros tipos de deficiência.
Mas vale lembrar que os planos de saúde podem continuar tratando esses pacientes ou dar alternativa de conceder reembolso aos clientes que desejem fazer o mesmo procedimento de forma particular.
Ainda assim existem algumas exceções como, por exemplo, os tratamentos para câncer, tratamentos para portadores de HIV ou mutações genéticas que são prevalentes na população. Porém, nestes casos será a avaliação médica que determinará se o plano vai cobrir ou não.
E se o meu tratamento não for mais coberto, o que eu posso fazer?
Bem, caso você faça algum tipo de procedimento que a partir de agora terá restrição existe uma alternativa legal onde os cidadãos podem sugerir novos procedimentos para ANS.
De tempos em tempos a agência abre canais de comunicação para que o cidadão possa consultar as coberturas, denunciar caso o plano não esteja mais cumprindo as determinações vigentes e também sugerir novos procedimentos.
A participação neste formulário é muito importante, pois como dito no começo, a cada 2 anos a ANS revisa esta lista e se houverem muitos pedidos por parte da população para a inclusão de um novo procedimento poderão ser abertos estudos da viabilidade do procedimento para os planos de saúde e da sua comprovação científica baseada em evidências.
Faço um tratamento experimental que é eficaz, existe alternativa?
Assim como disse acima, é possível fazer esse requerimento de inclusão de um novo procedimento para a ANS. Embora não se tenha um caminho correto a ser trilhado, esses procedimentos podem ser defendidos e comprovados por conselhos de classe, sociedades médicas e indústria farmacêutica assim como o centro de pesquisas.
Dessa forma, agência poderá estudar os casos e entender se o interesse é comercial ou de fato trará algum benefício para os beneficiários dos planos de saúde.
Lembre-se que você pode conferir a lista de procedimentos da ANS direto pelo site da agência ou clicando aqui.
Caso você tenha mais dúvidas sobre como isso afetará o seu plano e a sua utilização entre em contato conosco que estaremos à sua disposição para esclarecer todas as suas dúvidas.
